ACC2020 | 六大主题，多项分析！ACC 2020左心耳最新研究热点解读 原创 《门诊》杂志  门诊新视野  今天 如何在术前及时发现左心耳血栓？应选择哪种影像学方法？ LAAO术前是否一定要进行TEE？ 卵圆孔未闭为何会形成反常栓塞？ LAAO术后抗凝45天还是3个月？ 2020年4月2日，波士顿科学联手《门诊》杂志举办左心耳封堵最新研究解读线上直播，针对这些左心耳封堵领域的热门问题一一探讨，为广大听众带来了一场酣畅淋漓的学术盛宴！ 本次会议由上海交通大学附属胸科医院的何奔教授担任主持，特邀中国人民解放军第一医学中心陈韵岱教授、郭军教授、复旦大学附属中山医院周达新教授、西安交通大学附属第一医院张玉顺教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授、山东大学齐鲁医院钟敬泉教授等国内七位左心耳封堵领域知名专家，以线上直播的方式对ACC左心耳最新研究进行解读，共同推进左心耳封堵在我国的发展！ 何奔：NCDR左心耳封堵注册研究解读 NCDR左心耳封堵注册研究是迄今为止样本量最大的LAAO真实世界研究，纳入2016年1月至2018年12月，38,158例完成WATCHMAN左心耳封堵术的患者。该研究患者基线情况劣于以往的RCT研究，与EWOLUTION研究相比，有更多的糖尿病与临床相关出血的患者。该研究结果显示，置入左心耳封堵器后，不良事件发生率为2.16%，死亡率为0.19%，进一步肯定了WATCHMAN左心耳封堵在临床实践中的安全性。何奔教授表示，该研究的发布在提高医疗质量、评估患者及院方等方面具有重要意义。 讨论：如何在LAAC术前有效发现左心耳血栓？ 针对何奔教授的NCDR左心耳封堵注册研究的解读，陈韵岱教授提出两点极具思考性的问题：1.如何在LAAO术前有效发现左心耳血栓，进而避免出现中止或取消手术的情况？2.相较于欧美人群，中国人群中左心耳普遍较大，有数据支持吗？ 何奔教授认为LAAO术前使用TEE可有效识别左心耳血栓的存在。结合临床经验，国内患者使用的左心耳封堵器型号较大，而左心房与左心耳的大小未必存在相关性。在今后的临床实践中，应该积累更多中国左心耳封堵的数据库相关资料。 蒋晨阳：左心耳封堵术的患者获益分析 蒋晨阳教授介绍了ACC会议中的三项最新研究，重点分析了瓣膜性房颤（VAF）患者植入WATCHMAN的安全性和有效性。其中一项研究纳入5,340例患者，411例为瓣膜性房颤患者，结果显示，VAF组非心血管并发症略微升高，但LAAO在VAF患者中仍是一个比较安全的手段，更正式的结论还需要更长的随访时间。另一项研究纳入621例植入WATCHMAN的患者，研究显示植入WATCHMAN的瓣膜病患者尽管45天停用抗凝药，但仍是安全有效的。蒋教授表示，随着临床研究发展更新，左心耳封堵术的适应证已经从非瓣膜性房颤扩展到瓣膜性房颤，未来大有可为。 讨论：房缺患者是否可以行LAAO? 张玉顺教授表示，上述研究为房缺但没有房颤患者的治疗提供了新的思路。周达新教授则指出，可以让房缺患者自行选择，流行病学研究显示35岁以上的房缺患者行LAAC后房颤发生率高于小于35岁的患者，而对于房缺合并房颤的患者可以先做LAAO再行房缺封堵。 郭军：LAAO术前影像的应用 LAAO术前做好影像评估是预防血栓事件发生的重要方法。郭军教授主要介绍了ACC会上影像方面的三个壁报。第一篇壁报通过术前心脏CT判断经导管主动脉瓣置换的患者左心耳偶发性血栓的长期影响，结果显示术前CCAT观察到左心耳血栓（LAAT）是TAVR术后卒中死亡率的独立预测因子。第二篇壁报通过比较WATCHMAN植入前ECHOPIXEL 3D CT与经食道心电图的效果，结果显示ECHOPIXEL 3D CT比TEE耗时短且结果更加精准。第三篇壁报内容是在无常规影像学检查的情况下成功植入WATCHMAN装置完成左心耳封堵术，DSA比TEE更有效的预测封堵器大小。 讨论：LAAO术前是否一定要进行TEE？ 张玉顺教授表示，患者术前使用TEE进行评估，术中就可以简化手术流程，不一定非要进行TEE；若患者术前应用CTA取代TEE，术中一定要使用TEE进行监测。 钟敬泉教授则分享了山东大学齐鲁医院在这方面的一些经验。TEE是一种二维的评估方式，与造影没有本质的区别。若造影可以不同的体位充分显示左心耳的结构，大部分情况下完全可以替代TEE在LAAO术中的应用。 张玉顺：心源性卒中介入预防 近年来，欧美指南都将卵圆孔封堵作为卒中预防的IA类推荐。张玉顺教授结合国内外临床研究指出，对NVAF合并PFO/ASD患者进行LAAC+PFO/ASD封堵治疗是安全有效的。讲课最后，张教授讲述了令他印象深刻的一个病例，患者在外院做脑血管造影显示动脉栓塞，有较大的卵圆孔未闭但无房颤。张教授认为患者的脑梗不像是由卵圆孔引起的，有可能是阵发性房颤引起的；若患者只做卵圆孔封堵手术，将来还有可能发生房颤。因此，进行LAAO+PFO封堵治疗是安全有效的。 讨论：卵圆孔未闭为何会形成反常栓塞？ 关于卵圆孔未闭引起的反常栓塞，周达新教授提出了自己的猜想：由于夜间卵圆孔的“缝隙”两边压力较小，血流缓慢，进而形成血栓脱落下来引起脑卒中。而张玉顺教授认为房间隔瘤合并卵圆孔未闭才有可能在原发部位形成血栓。 钟敬泉：左心耳封堵术后用药与DRT关系 钟教授介绍了ACC会议上一项多中心的壁报研究，该研究旨在评价NOACs与华法林在WATCHMAN装置植入后抗凝的安全型和有效性。该研究纳入566例接受WATCHMAN装置植入后抗凝治疗的患者，其中377例（60%）接受华法林治疗。在对这项大型多中心的中期分析中，相较于NOAC，使用华法林的患者在术后更易出现与器械相关的血栓（DRT）。此外，DRT患者的年龄更大，BMI较低。根据山东齐鲁医院行LAAO的临床经验分析，LAAO术后抗凝时长达到3个月是至关重要的，并指出DRT诱发的六大因素为高CHA2DS2-SVASc、TIA/卒中史、永久性房颤、血管疾病、左心耳增大和EF值降低。 讨论：LAAC术后抗凝45天还是3个月？ 周达新教授认为DRT会引起脑卒中是毫无疑问的，因此，LAAO术后抗凝3个月还是必要的。而何奔教授认为，对于一些高危或者不耐受抗凝药患者，从医生的角度可以适当缩短抗凝时间，尽早行DAPT也未尝不是一件好事。陈韵岱教授提出，目前的临床经验显示使用小剂量NOAC的出血事件发生率相对较小，今后可以多开展小剂量NOAC药物联合应用的相关研究。 周达新：左心耳封堵术的未走之路 随着全球WATCNMAN左心耳封堵手术例数的快速累积，越来越多的循证医学进展证明LAAO的安全有效性。周达新教授提出，2019年是LAAO发展中重要的一年，众多协会纷纷刊发左心耳封堵临床专家指南/共识/临床路径，旨在更好指导左心耳封堵临床应用。在LAAO未来的临床应用中，应更加关注以下几类特殊人群：（1）PCI术后需要抗凝联用抗血小板；（2）既往多次射频消融失败或预期成功率不高；（3）中度肾功能不全；（4）左心耳内既存血栓或左心耳内呈重度泥沙样显影；（5）有卒中史。 讨论：左心耳内自发显影泥沙性血栓仍难攻克？ 陈韵岱教授指出，泥沙性血栓是一个悬而未决的问题。周达新教授则认为很多病例中泥沙性血栓都存在于二级预防的患者，国外很多的早期研究为了提高临床试验的成功率，降低相关事件的发生率，一般入组患者会排除自发显影泥沙性血栓的患者，因此相关研究仍然缺乏。钟敬泉教授表示，不同医疗中心的经食道超声左心耳内自发性显影的判断标准很难统一，因此目前相关的多中心研究开展仍有难度。 总结 在热烈的讨论声中，本次在线直播也逐渐走到了尾声。随着左心耳封堵手术术者经验积累，手术流程和风格更加多元化，影像、超声的配合更促进术者手术技巧提高。降低房颤患者卒中风险仍每一个心内科介入医生的共同使命，左心耳封堵术的发展未来可期！ 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。 门诊新视野 ｜微信号：ClinicMZ 《门诊》杂志官方微信 长按，识别二维码，加关注 微信扫一扫 关注该公众号 更多内容vip可查看