临床必备 | 癌症神经病理性疼痛的发病机制、临床表现和药物治疗 原创 蓝鲸晓护  医脉通肿瘤科  今天 癌症晚期患者中疼痛的发生率达75%，其中30~40%的癌痛可归为神经病理性疼痛（neuropathic pain, NP）。肿瘤本身、治疗方式和其他基础疾病都可能引起癌症神经病理性疼痛（malignant neuropathic pain, MNP）。和伤害刺激引起的疼痛相比，神经损伤诱发的疼痛对患者的身体和心理健康损害更大。 作者：蓝鲸晓护 本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。 疾病机制 根据形成机制不同，可将疼痛分为伤害刺激性疼痛和神经病理性疼痛，前者是指电、热、冷、机械、化学物质等作用于伤害性感受器，产生疼痛感觉。后者是由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛。周围神经损伤引起的细胞和分子层面的变化，神经通路致敏。此时常见以下情况，①疼痛刺激被放大，②非疼痛刺激引起反常疼痛，③无外源性刺激下的自发性短暂疼痛，总体来说患者对痛觉的敏感度增加。    癌痛的构成比例 病因 癌症神经病理性疼痛的病因分布   临床表现 疼痛沿着受损神经的支配区域分布，性质可被描述为“烧灼痛”、“抽痛”、“刺痛”、“电击痛”，可有局部区域感觉减退或麻木感，但疼痛和感觉异常的范围均可超出此区域。 疼痛可为持续性、间断性或持续性伴间歇性加重。 接受神经毒性药物治疗的患者神经病理性疼痛的发病率显著增高，可发生在化疗后数小时到数月后发生，通常累及肢端，表现为“手套袜子感”，患者可在结束化疗很长时间后仍受这一状况的困扰。 评估要点 疼痛的性质（“烧灼痛”、“抽痛”、“刺痛”、“电击痛”） 疼痛强度（NRS,VAS） 瞬时特点（持续性还是间歇性，有无间歇性加重） 引起疼痛加重和缓解的因素 疼痛区域 疼痛开始的时间 治疗史（包括止痛药物） 疼痛对睡眠的影响 疼痛对心理的影响 神经系统检查（根据患者对触碰、针刺、震动、热的反应，评估有无痛觉过敏、异常疼痛、感觉减退、后觉（残余感觉）等，确定功能异常的分布区域） 常有评估量表有LANSS，DN4, StEP，ID Pain等，涵盖了体格检查的内容来判断是否有,为临床诊断NCP提供了很好的帮助。 药物治疗 01 阿片类药物 对于治疗因素或合并症引起的神经病理性疼痛，阿片类不作为一线止痛药物； 用阿片治疗单纯由肿瘤引起的疼痛则有效，原因在于这类患者往往合并对阿片高度敏感的伤害刺激痛，使用阿片比上述辅助药物效果好，不良反应较轻。 羟考酮是目前MNP治疗中作用最肯定、研究最多的纯阿片受体激动剂，其他研究较为成熟的药物有吗啡、芬太尼、羟考酮、曲马多等。 02 辅助药物 NICE推荐的治疗NP的一线药物有以下几种： 03 抗抑郁药 三环类抗抑郁药：阿米替林 5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs) ：度洛西汀。主要通过阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取，抑制脑干发出的疼痛神经通路。为预防5羟色胺综合征，使用上述两类抗抑郁药时禁止使用曲马多镇痛。 04 抗惊厥药 加巴喷丁类似物：加巴喷丁、普瑞巴林 与周围神经的钙通道结合，降低神经兴奋性和谷氨酸等神经递质的过度释放。 联合使用阿片类药物和辅助药物能在各自较小剂量的前提下增强疗效，但也增加不良反应的发生风险，需要评估患者困倦、嗜睡、恶心、口干、便秘、视觉模糊等症状并及时干预。 介入治疗 对于爆发痛尤其是骨转移引起的活动性疼痛仅采用药物治疗难以取得满意效果，这时往往需要联合介入治疗。 01 脊柱鞘内输注给药 低剂量阿片输注所产生的镇痛作用比全身给药时的剂量更低、不良反应更少或更轻，对于那些对传统疼痛治疗无反应，或是不能耐受全身给药不良反应的难治性疼痛患者不失为一种有效的止痛手段。 02 射频消融术 一种局部热疗方法，通过电极发出的射频波可以将肿瘤区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间以杀灭肿瘤细胞。同时，射频热效应能使周围组织的血管凝固，形成一个反应带，使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。射频消融技术结合骨水泥注射治疗骨破坏或病理性骨折导致的癌痛已经取得了令人满意的疗效。 03 外科神经损毁技术 前外侧脊髓切断术，脊髓背正中线切断术 04 交感神经化学松解术 颈、胸交感神经阻滞术(用于颈部、胸内脏痛)、腹腔神经丛阻滞术(上腹内脏痛)、上腹下神经丛阻滞术(盆腔内脏痛)及奇神经节阻滞术(会阴痛)。 05 经皮椎体成型术 由于骨破坏导致的神经损伤所致的NCP可对阿片类药物治疗缺乏反应。经皮椎体成型术是将骨水泥注射到椎体内，常采用椎体后凸成型术，手术时使用气囊将压缩骨折的椎体撑起，恢复正常的椎体高度和形状，然后给予骨水泥注射。 延续性护理 MNP患者是有再入院需求的高危人群，因此为待出院的 MNP患者提供院内过渡性支持至关重要。通常,出院患者的延续性镇痛护理包括以下几点： 药物指导：正确掌握镇痛药物种类、剂量、给药途径、给药时间、药物的不良反应、有效作用时间以及协调用药等; 饮食指导：根据患者的病情、饮食习惯以及家庭经济情况等提供个体化的指导; 疼痛程度评估及应对：评估镇痛治疗效果,识别药物不良反应,制定应对方案; 社区资源的利用：帮助患者联系家庭护理及护工服务,提供相应的社会支持; 心理护理：提供心理支持、情绪疏导,必要时帮助患者联系心理医生。 参考文献 [1]Roberto A et al. Prevalence of neuropathic pain in cancer patients: pooled estimates from a systemic review of published literature and the results from a survey conducted in 50 Italian palliative care centers. Journal of Pain and Symptom Management,2016;51(6):1091-1102. [2]Bennett MI et al. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. Pain;, 2012;153(2):359-365. Fallon MT. Neuropathic pain in cancer. British Journal of Anaesthesia, 2013;111(1):105-111. [3]李君, 冯艺, 韩济生, et al. 三个中文版神经病理性疼痛诊断量表的制定与多中心验证[J]. 中国疼痛医学杂志, 2011, 17(9):549-553. [4]刘维帅, 邵月娟, 王昆, et al. 癌性神经病理性疼痛的发病机制、临床评估及治疗[J]. 国际肿瘤学杂志, 2015, 42(12):946-949. [5]王昆. 癌性神经病理性疼痛的介入治疗[J]. 中国疼痛医学杂志, 2011, 17(8):459-462. [6]李琳琳, 徐淑秀. 癌性神经病理性疼痛护理控制的研究进展[J]. 蚌埠医学院学报, 2015(04):144-146. [7]卢帆, 宋莉, 刘慧. 癌性神经病理性疼痛的评估和诊疗现状[J]. 中国疼痛医学杂志, 2015, 21(9):692-696. [8]李小梅, 董艳娟, 李慧莉, et al. 癌性神经病理性疼痛的阿片药物治疗[J]. 中国疼痛医学杂志, 2011, 17(8):454-458. 微信扫一扫 关注该公众号 更多内容vip可查看