Circulation发文！简化急性心肌梗死和急性心肌损伤的定义 原创 《门诊》杂志  门诊新视野  今天 心肌梗死（MI）是临床最为常见的心血管疾病之一，冠脉粥样硬化、冠脉痉挛、呼吸衰竭等均可能诱发MI。为明确MI病因，继而给予适当的干预手段，临床上对于MI的通用定义一直在不断的更新之中。在2018年公布的“第四次心肌梗死普遍定义”中，研究人员将MI分成了7种不同的亚型，遗憾的是，由于该定义非常复杂，大量医师在临床应用过程中倍感棘手，出现了各种各样的困惑。为此，2020年5月5日，Peter Nagele教授在Circulation发表针对急性心肌梗死和急性心肌损伤定义的简化草案，意图为临床医师指明新的方向。（点击文末“阅读原文”，可下载本研究原文PDF） 2018年公布的“第四次心肌梗死普遍定义”明确了MI的7种不同亚型（1型、2型、3型、4a型、4b型、4c型和5型）以及相关的心肌损伤类别（无心肌缺血证据的心脏生物标志物释放）。由于该定义极为复杂，在日常临床实践中，无论是社区临床医师还是学术界专家，在持续、正确应用MI通用定义时均备感艰难，而其中最大的挑战还是在于如何正确诊断2型MI、如何准确区分2型MI与急性心肌损伤，个中混乱不胜枚举。Peter Nagele教授从个人角度提出：MI的通用定义对于日常临床实践来说实在太过复杂。 在不牺牲基本生物学概念的前提下，可以简化MI的诊断吗？ Peter Nagele教授认为，在不牺牲基本生物学概念的前提下简化MI的诊断完全可行。临床上只需针对急性心肌梗死给出一个无论从概念上还是机制上都能明显区别于急性心肌损伤的单一定义（表1）。 表1. 急性心肌梗死与急性心肌损伤的定义标准 在这一简化定义中，急性心肌梗死将包括所有由急性冠状动脉闭塞导致心肌坏死的情况，无论其潜在原因是什么。冠状动脉阻塞可能是某一急性冠状动脉斑块破裂、冠状动脉栓塞、血管痉挛或急性冠状动脉夹层所导致的结果。 该定义的核心为冠状动脉血流的急性中断，针对这类患者的诊断和治疗工作皆旨在恢复冠状动脉血流。 急性心肌损伤的核心诊断标准在于心肌坏死的根因源自冠状动脉之外；因此，急性心肌损伤的诊断和治疗将集中在识别和治疗潜在非冠状动脉病因上。 部分情况下，心肌坏死可能是由冠脉及冠脉外病理生理机制共同造成的，故同时符合两种标准。比如一个冠脉高度狭窄但病情稳定的患者因发生房颤、急性贫血或败血症而出现了急性心肌缺血。因此，如果冠脉和冠脉外的病理机制出现重叠，则应由临床医师自行决定是将事件归为急性MI还是急性心肌损伤。 仅聚焦于MI的定义，而非具体诊疗手段 值得注意的是，提出的简化定义仅包括2种情况，即心肌梗死和心肌损伤，并未给出具体诊断标准或治疗方法。也即是说，该定义仅仅关注于分类，并未着眼于划分诊断标准或推荐治疗方法，同时也未对各种情况的严重程度进行区分。ECG数据（ST段抬高或非ST段抬高）、高敏肌钙蛋白升高的确切水平或高敏感性心肌肌钙蛋白的变化值对于MI及心肌损伤的诊断至关重要，但对于MI的定义却是无关紧要。 同样，针对急性MI提出的简化定义并不能给出任何治疗方式上的指导。由于MI的评判标准涉及对于某一冠脉事件的临床怀疑，大部分符合急性MI定义的患者可能会行冠脉造影或影像学检查。然而，那些患者并不都需要进行冠脉介入治疗。相反地，疑似急性心肌损伤的患者在出现冠脉相关以外的急性事件时（如稳定性阻塞性冠脉疾病患者因房颤发作出现急性心肌缺血）则可能需要进行冠脉介入治疗。自然而然地，临床上有必要对急性MI和急性心肌损伤制定差异化的治疗指南。由斑块破裂导致急性冠脉血栓形成而最终引发的急性MI亦需要不同于冠状动脉痉挛或冠状动脉夹层的指导方针。 急性MI简化定义的优劣如何评判？ 对于这一简化定义，Peter Nagele教授在列举其临床应用优势的同时，也客观分析了潜在的种种不利影响。 优点： 该简化定义使得心肌损伤的潜在机制（冠脉和冠脉之外诱因）与心肌梗死和心肌损伤的定义保持一致。 该简化定义可帮助那些想知道自己是否患有心脏病的患者明确自身病情，将口语化的“心脏病发作”和急性MI相结合可为临床医师和患者提供明确的信息，避免现有的许多困惑。 通过将MI的定义重新聚焦于实际分类（“什么是急性MI”），而非将其与临床诊断标准相结合，该简化定义为临床医师正确应用MI的定义提供更为清晰的思路。 缺点： 对通用定义的进一步修改可能会导致临床医师出现更多的困惑（至少是在应用初期）。 该提案可能要求大多数患者行冠脉成像以诊断MI，而这一点在许多地区都无法实现。这一需求可能会给临床试验的裁决带来挑战并影响药物的研发。 这种方法存在一个潜在风险，即尽管有着高心血管发病率和死亡率，急性心肌损伤患者较目前归类为2型MI的患者接受彻底检查和治疗的可能性更低。 小 结 拟定急性MI的简化定义并不意味着要对委员会制定的“第四次心肌梗塞普遍定义”进行批评。相反地，这是为了简化和解决当前正试图利用该复杂定义正确诊断急性MI的临床医师所面临的挑战和困惑。 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。 门诊新视野 ｜微信号：ClinicMZ 《门诊》杂志官方微信 长按，识别二维码，加关注 阅读原文 更多内容vip可查看