实战病例：手把手教你「周围神经病变」的诊断思路丨临床推理 原创 倒影无痕  医脉通神经科  今天 周围神经病变的诊断思路你掌握了吗？近期（6月16日）Neurology杂志报道了一例53岁女性患者出现下肢感觉异常，一起看看其临床推理过程吧。 医脉通编译整理，未经授权请勿转载。 病例简介 患者为53岁女性，无相关病史，因“下肢感觉异常”就诊。患者起初感觉脚部有间断性刺痛感，随后双腿均有该感觉异常，6个月内感觉变得更强烈和持续。患者述腰部以上无类似感觉，而左臂有类似的感觉异常，但不如腿部明显。患者否认步态不稳或无力。 体格检查显示高足弓；肢体肌力和深肌腱反射正常；振动觉、针刺觉、轻触觉和关节位置觉均正常。与患者的主诉相反，未发现感觉水平。患者述其母亲和姐姐的足弓都很高，但否认有任何神经肌肉疾病的家族史。   问题思考： 1.定位诊断？ 2.如何鉴别诊断？   定位与鉴别诊断 患者表现为数月的纯感觉症状，鉴别诊断广泛，中枢和周围神经病变均可导致该表现。腰部以上没有感觉异常而腿部明显可定位于脊髓，如退行性脊髓病、横贯性脊髓炎，甚至涉及脑和脊髓的中枢神经系统脱髓鞘疾病。但病史和检查结果不支持这些诊断：反射正常使脊髓病变不太可能，纯感觉综合征在横贯性脊髓炎中很少见，因为它会影响脊髓的横截面，并且未见大脑或脑干受累；缓慢进展和上升性感觉症状，而无脊髓病变的证据，则更提示周围神经病变，如感觉性多发性神经病。 多发性神经病的鉴别可以分为多种方式： 大纤维 vs. 小纤维：大纤维神经病通常表现为反射减弱、无力以及振动和位置觉减弱。而小纤维神经病常表现为精触觉和温度觉减弱，而反射和肌力正常。 遗传性 vs. 后天性：遗传性多发性神经病通常有多发性神经病的家族史，并可能在儿童期和成年期均表现出来。独特的高足弓外观可能是Charcot-Marie-Tooth遗传性多发性神经病的诊断线索。 原发性 vs. 继发性：多发性神经病可能继发于全身性疾病（如糖尿病、单克隆丙种球蛋白病、中毒），也可能是原发性疾病（如慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病[CIDP]）。 轴突 vs. 脱髓鞘：多发性神经病可能与轴突丢失（如糖尿病性多发性神经病）或脱髓鞘（如CIDP）有关。   问题思考： 1.哪些检查可以帮助缩小鉴别诊断范围？   进一步鉴别诊断 如上所述，由于大多数多发性神经病临床表现的非特异性，仅根据病史和检查很难区分各种多发性神经病。 该患者无全身性表现或病史提示多发性神经病的继发原因，体格检查的发现也很少。此时，神经传导和肌电图检查对诊断可能有帮助。 神经传导检查显示广泛的脱髓鞘性运动神经病而无传导阻滞。在伸趾短肌上记录的左腓神经复合肌肉动作电位远端潜伏期为3.9 ms，波幅6.1 mV和传导速度为30 m/s。左腓肠神经感觉波幅为11 μV，传导速度为46 m/s。患者的肢体温度为33℃。上下肢运动神经传导速度在30 m/s以内，潜伏期和复合肌肉动作电位波幅正常。感觉反应正常，但腓肠神经和腓浅神经的感觉神经动作电位幅度小于上肢感觉神经波幅。上下肢部分肌肉肌电图正常。 肌电图将鉴别范围缩小至引起脱髓鞘性神经病的原因。运动神经受累为主需要考虑多灶性运动神经病和以运动神经为主的CIDP。然而，缺乏传导阻滞使得获得性免疫炎性神经病的可能性降低。脱髓鞘病变以及患者及其家属的高足弓提示可能患有Charcot-Marie-Tooth病（CMT）。 神经肌肉超声可用来评估患者神经的形态。结果显示神经横截面积广泛而均匀的增加，并在正中、尺、桡、腓和胫神经的神经束状结构内明显增大（图）。 图 周围神经的神经肌肉超声检查结果 传导速度减慢、无传导阻滞、广泛分布均匀的神经增粗和高足弓提示脱髓鞘性神经病的遗传原因。而后天性脱髓鞘性神经病通常可见传导阻滞以及在传导阻滞区域附近出现斑片状局灶性神经增粗。 针对CMT的基因检测显示LITAF基因中的致病变异c.331 G> A（p.Ala111Thr），该变异与1C型常染色体显性CMT（CMT1C）相关。 值得注意的是，肌电图发现脱髓鞘性神经病后，该患者进行了广泛的检测以寻找其他多发性神经病的病因，但均无异常。包括大脑、颈椎、胸椎和腰椎MRI检查均正常；脑脊液检查正常；包括全血细胞计数、代谢指标、红细胞沉降率、C反应蛋白、维生素B12、维生素B6、叶酸、免疫固定电泳、血清蛋白电泳、抗核抗体、血管紧张素转换酶、抗SS-A、抗SS-B、莱姆抗体、HIV、丙型肝炎、神经节苷脂和副肿瘤抗体在内的检查均正常；皮肤活检显示远端和近端表皮神经纤维密度均正常。   讨论 CMT是最常见的遗传性多发性神经病，有不同的亚型。最常见的是1型，为脱髓鞘性周围神经病变，其特征是感觉症状和远端肌肉无力，常伴足下垂和高足弓。CMT的其他遗传亚型在临床表现和电生理方面可能有所不同。 CMT1C是CMT1的一种罕见的显性遗传亚型，由位于16p13.1-p12.3的LITAF基因[脂多糖诱导性肿瘤坏死因子-α因子，也称为SIMPLE（溶酶体/晚期内体的小整合膜蛋白）]突变所致。一项对968例CMT1病例的大型研究中，具有LITAF突变的患者比例仅为0.6％[1]。 Guimar?es-Costa等人[2]研究了18例诊断为CMT1C的患者，临床表现可以分为两个类型：一是CMT样表现（11/18患者），包括运动无力和感觉症状，包括感觉症状为主或无症状者而主诉脚或手指短暂疼痛、脚踝反复扭伤、无运动无力或步态不稳。另一个类型（7/18例）中只有4例患者存在感觉异常。发病的平均年龄为20岁。几乎所有患者都有高足弓。有趣的是，与该病例具有相同遗传变异的2名患者具有CMT样表型。但该患者在临床上以感觉障碍为主。 病例系列研究表明，CMT1C患者的运动神经传导速度低于遗传性压力易感性周围神经病患者，但高于CMT1A患者。CMT1C患者正中神经的平均运动神经传导速度为33 m/s。与CMT1A相反，CMT1C患者四肢中都可以检测到感觉神经动作电位。CMT1C的2个表型的电生理检查无明显区别。尽管不常见，但一些研究还报告了某些患者神经传导的时间分散性、传导减慢的不规则性、传导阻滞甚至轴突病变的特征[3–5]。 神经肌肉超声可以作为这些患者的补充检查，以帮助区分脱髓鞘性神经病的获得性和遗传性形式。通常在诸如CMT1A之类的遗传性神经病中，超声显示大多数受测神经的横截面均匀、弥漫性增粗[6,7]。这与获得性脱髓鞘性神经病的患者相反，后者表现出沿神经节横截面的斑片状和局灶性增粗。由于获得性脱髓鞘性神经病的晚期病例会影响整个神经的横截面积，因此很难区分。在该病例中，运动神经传导速度减慢、无传导阻滞以及周围神经横截面积的均匀增大均支持遗传性神经病的诊断，而非获得性神经病，如CIDP的非典型变异。 该病例代表了多发性神经病的一个实例，其临床表现少，但随后的电生理检查和超声检查结果促使基因检测。较少的检查结果与明显的传导速度减慢和无传导阻滞和时间离散，应该提示遗传性脱髓鞘性神经病变而非后天性脱髓鞘性神经病变。超声检查可能有助于鉴别，因为在遗传性病例中神经横截面积增大的模式经常均匀地出现，而在后天性病例中则不明显。 如前所述，已对其他原因引起的多发性神经病和其他定位进行了广泛的检查，但均未见明显异常。本病例强调了在怀疑多发性神经病的情况下，将临床、影像学和电生理检查的结果进行综合分析的重要性和实用性，以缩小潜在病因的检测范围。     参考文献： 1. Latour P, Gonnaud PM, Ollagnon E, et al. SIMPLE mutation analysis in dominant demyelinating Charcot-Marie-Tooth disease: three novel mutations. J Peripher Nerv Syst 2006;11:148–155. 2. Costa R, Iancu Ferfoglia R, Leonard-Louis S, et al. Phenotypic spectrum of Charcot-Marie-Tooth disease due to LITAF/SIMPLE mutations: a study of 18 patients. Eur J Neurol 2017;24:530–538. 3. Jerath NU, Shy ME. Charcot-Marie-Tooth disease type 1C: clinical and electrophysiological findings for the c.334G>a (p.Gly112Ser) Litaf/Simple mutation. Muscle Nerve 2017;56:1092–1095. 4. Gerding WM, Koetting J, Epplen JT, et al. Hereditary motor and sensory neuropathy caused by a novel mutation in LITAF. Neuromuscul Disord 2009;19:701–703. 5. Ciotti P, Luigetti M, Geroldi A, et al. A novel LITAF/SIMPLE mutation within a family with a demyelinating form of Charcot-Marie-Tooth disease. J Neurol Sci 2014;343:183–186. 6. Luigetti M, Sabatelli M, Bellone E, et al. Nerve ultrasound in patients with CMT1C: description of 3 cases. Muscle Nerve 2015;51:781–782. 7. Cartwright MS, Brown ME, Eulitt P, Walker FO, Lawson VH, Caress JB. Diagnostic nerve ultrasound in Charcot-Marie-Tooth disease type 1B. Muscle Nerve 2009;40: 98–102.   原文索引：Sara Dehbashi, Peter Jin, Donald Edelschick, Susan Shin. Clinical Reasoning: A 53-year-old woman with lower extremity paresthesias. June 16, 2020; 94 (24). 阅读原文 更多内容vip可查看