病例丨"全国第一弯"，88岁极度横位心老人成功行TAVR 原创 王明蛟 胡彩娜  心在线  今天 心2副本.png 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为一种治疗重度主动脉瓣狭窄的微创方法，具有术中时间短、创伤小、术后恢复快、耐受性好等优点，特别适合70岁以上及70岁以下但身体条件差的患者。 近日，郑州大学第一附属医院姜正明教授心脏瓣膜团队，为一位严重心衰、胸廓畸形、极度横位心、心脏成角103°的88岁高龄老人成功实施了TAVR治疗。在我国既往的类似病例中，心脏成角最大93°，因此这则病例成为我国TAVR史上横位心角度最大的成功案例。 一 病史简介 患者，男性，88岁，反复胸闷、气短一年半，右侧胸腔积液，心功能IV级，系重度心衰，活动耐量显著降低，药物治疗作用有限。患者脊柱侧弯畸形，升主动脉上下走形完全横向。 心脏彩超：主动脉瓣钙化并重度狭窄、轻中度关闭不全，升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣峰值流速4.0 m/s，平均跨瓣压差38 mmHg，峰值跨瓣压差58 mmHg，反流面积4.9 m2，升主动脉近心段内径52 mm。 CT扫描：功能性二叶瓣，右无冠窦融合，重度钙化，左窦小，左冠状动脉开口高度9.4 mm，心脏极度内旋，极度横位心，心脏角度103°。 诊断：老年性心脏瓣膜病，重度主动脉瓣狭窄，STS评分达32.527%。 图1. 胸片，红色虚线示心脏横位。 图2. CT重建示极度横位心，主动脉根部几乎呈鱼钩样。 图3. 主动脉瓣环径27.6 mm，窦管交界（STJ）平均径41.8 mm。 图4. 右冠状动脉高度18.1 mm。 图5. 左冠状动脉高度9.4 mm。 图6. 升主动脉及降主动脉扭曲。 二 术前评估与准备 经仔细评估，本例患者为二叶式主动脉瓣，钙化极重度且非对称，这些因素不仅削弱径向支撑力，同时大大增加术中出现瓣膜移位、瓣周漏等风险，尤其是其主动脉弓及升主动脉扩张扭曲、角度极大，瓣膜输送及释放难度前所未有，行TAVR难度极大。 在郑州大学第一附属医院多学科通力合作、密切配合下，姜正明教授心脏瓣膜团队联合心外科张新教授团队、3D打印中心吴艳教授团队、体外循环团队、麻醉及超声团队等，针对患者病情反复讨论，制定周密诊疗计划，并多次多学科会诊讨论，采用3D模型推演术中细节及可能出现的情况，如在心脏极度横位的情况下如何进行导丝塑形、如何建立瓣膜输送轨道、如何操作瓣膜在轨道上滑行等，推演瓣膜在释放时力的传输和可能走向，制定详细方案和应急预案。 三 TAVR过程 患者存在左冠状动脉风险，先行冠脉造影，JL4.0导管到达左冠状动脉开口选择造影，左前降支、左回旋支内膜不光滑，散在斑块，最重狭窄40%。 患者极度横位心，右无窦融合，左窦位于上方，采用AL2导管贴靠升主动脉底部（大弯侧），普通直头跨瓣导丝跨瓣成功，交换"猪尾"导管，测得跨瓣压58 mmHg。 主动脉根部造影，冠脉显示不清晰，少中量反流，先行球囊扩张，观察冠脉情况决定是否行冠脉保护。 送入塑形Landerquist导丝，沿Landerquist导丝送入25 mm的Balt球囊预扩张，钙化团块推向两侧，左冠状动脉显影良好，但距离团块很近，球囊与右无冠窦之间少许腰征，无明显反流，选用直径29 mm的Venus-A瓣膜。 随输送系统进入Snare牵拉，升主动脉弯曲度极大，通过困难，瓣膜头端从大弯侧弹跳至瓣口，张力极大。 造影定位，牵拉瓣膜释放，瓣膜张开，随即出现下滑，考虑推送输送系统时在瓣口有弹跳现象，此处张力蓄积较大，不会逐渐拉至标准位或零位，而是直接弹出瓣口，故没有极力后拉。 瓣膜释放完毕，经食管超声心动图示中量反流。遂行后扩张，造影示少中量反流，测跨瓣压0 mmHg。因患者高龄，术前即存在反流，遂结束TAVR操作。 对于这则极高难度的TAVR病例，姜正明教授团队术中配合默契，克服瓣膜输送系统重重困难，精确到位，并实现成功释放，最终顺利完成TAVR操作，治疗成功。患者术后一天即下床活动，心功能较前明显改善，一般情况良好，返回普通病房，开始适量活动，进入后期康复阶段。 四 术者点评 本例患者呈极度横位心，心脏角度高达103°，可谓至今国内报道的第一横位心，极大地增加了瓣膜释放难度。瓣膜到位后，输送系统类似螺纹状，力量传导严重不同轴，提拉的力量不易把握，易导致瓣膜下滑或弹出。同时，该患者升主动脉扩张，主动脉无贴靠，瓣膜固定主要依赖于瓣环及瓣上结构。不过，该患者虽为极度横位心，但左室长轴与升主动脉根部偏角不大，高低瓣发生概率较低。 本例患者存在冠状动脉风险，预扩张时造影冠脉显示良好，但钙化团块距离左冠状动脉开口较近，如瓣膜释放位置较高，例如零位释放，则冠脉风险可能增大。 该患者的瓣膜释放后出现瓣周漏，这与其主动脉瓣严重钙化、瓣膜深度较大有关。但该例患者提拉瓣膜的弹出风险较大，不易过度提拉。同时，环绕支架透视可见瓣架形状不够规整，行后扩张，瓣周漏减少。若存在中量及以上反流，则需置入瓣中瓣。 对于本例患者，输送系统难以到达瓣环，跨越角度时张力较大，存在主动脉破裂夹层的风险。因此，要求术者在推送过程中仔细体会张力，同时小心导丝从心室滑脱。 本例患者对导丝塑形有很高要求，良好的塑形能够提供良好的支撑，同时不对心室产生过高的切割力，降低心室破裂风险。 五 姜正明教授团队技术精湛，不断挑战超高难度 主动脉瓣作为心脏出口的总阀门，随着年龄增长，瓣膜逐渐退化，钙化等，导致"阀门"狭窄或关闭不全，重度狭窄或关闭不全容易导致晕厥、猝死、心力衰竭、心绞痛等情况，需要进行手术治疗。传统上采用外科开胸手术，需要锯开胸骨、切开心包、心脏停跳、人工体外循环、切开主动脉、切除受损的瓣膜、缝合固定新的瓣膜，治疗创伤大，恢复时间长。 TAVR是一种全新的微创瓣膜置换技术，在X线透视下经股动脉送入约5 mm粗的导管进入主动脉瓣口，送入金属支撑的生物瓣膜，瓣膜到位后形成人工生物瓣，替换损坏的瓣膜。这种治疗方式不需要开胸、缝合、心脏停跳及体外循环等传统外科心脏瓣膜置换手术过程。 TAVR治疗术中时间短，创伤小，术后恢复快，耐受性好，是目前心血管领域发展最快最热门的技术，特别适合70岁以上及70岁以下但身体条件差的老年人，尤其是有胸部并发症、肾脏疾患、身体状态差、高龄等重度主动脉瓣狭窄的患者。目前在发达国家，介入治疗已成为心脏瓣膜疾病的首选诊疗方式。我国自2010年开展首例以来，现在已在全国多家大型医院开展，技术日趋成熟。 郑州大学第一附属医院姜正明教授心脏瓣膜团队是我国第一批开展该技术的完整团队，团队多学科协作，人员分工明确，术者技术精湛，能够完成外科禁忌、高危及急诊的主动脉瓣狭窄患者的微创介入治疗。 近年来团队已成功为众多重度主动脉瓣狭窄或关闭不全患者成功实施TAVR，患者平均年龄74岁，最大年龄92岁，最小53岁（合并肝硬化失代偿、重度食管胃底静脉曲张、血小板极低），患者术后恢复良好，多在术后次日下床，3~5天出院，术后长期随访患者的生活质量均得到明显改善，效果优良。 本例患者的情况极为复杂，极度横位心、心脏内旋、成角103°，严重心衰、胸廓畸形，可谓我国TAVR史上横位心角度最大的成功病例。姜正明教授团队面对极高难度、极难处理的复杂病例情况，不畏挑战，勇于攻关，凭借丰富的介入经验和娴熟的技巧，顺利完成TAVR治疗。该例患者的成功治疗，展现了团队合作精神，显示出心内科瓣膜团队的实力，以后将会造福更多心脏瓣膜病患者！        专家介绍         姜正明教授，副主任医师，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组成员，河南省医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长，组建河南省内首个完整的心脏瓣膜病治疗团队，开展心脏瓣膜病的微创治疗及科研任务；能独立开展主动脉疾病的腔内治疗，独立开展各种复杂心律失常的综合诊治，如室速及房颤的导管消融术、左心耳封堵术及CRT-D等各种起搏治疗；熟练完成慢性闭塞性病变等复杂冠心病的介入治疗、先天性心脏病的介入治疗等，是国内少有的将心脏瓣膜疾病、心脏结构性疾病、起搏电生理、冠状动脉疾病、大血管疾病的微创治疗融会贯通的人才之一。 更多内容vip可查看