美美与共！当双胍遇上那个谁，“1+1>2”的确可以有 原创 国际糖尿病  idiabetes  今天 点上方蓝字“idiabetes”关注我们， 然后点右上角“…”菜单，选择“设为星标” 编者按 君子和而不同，美美与共。君子既可指人，亦可是药。君子药之所以重要，是出于药物配伍的需要。在2型糖尿病（T2DM）的治疗中，联合治疗是大势所趋，无论是单药控制不佳还是初诊时HbA1c较高的患者，均应及时启动联合治疗。理论上，各种口服降糖药（OAD）均可与二甲双胍联合使用。但想要真正能实现“1+1>2”，还得看看双胍是不是遇上了君子药？ 一 大势所趋： OAD联合治疗需遵循什么原则？ 在当前的T2DM管理中，控糖已不是什么困难的事儿。如果一种OAD解决不了，那就两种，甚至更多种。及早启动联合治疗有助于提高达标率，对单药控制不佳或初诊HbA1c水平较高的T2DM患者来说，联合治疗合理且必要。我国大规模横断面调查研究（China DiaSTAGE）结果显示，二联治疗是T2DM患者最常见的OAD治疗模式（占比高达45.4%）[1]。但联合也是有讲究的，需遵循一定的原则。 2019《中国成人T2DM口服降糖药联合治疗专家共识》指出，OAD联合用药应遵循作用机制互补、低血糖风险最小化、不良反应无叠加以及考虑特殊人群优选用药等原则，并综合考虑疗效、安全性、其他获益等多种因素[2]。 二 和而不同：基石联合，机制互补 在众多OAD二联治疗中，阿卡波糖与二甲双胍的组合备受关注。2019我国共识推荐，阿卡波糖联合二甲双胍疗效和安全性佳，且可减轻体重，减少血糖波动，可作为餐后血糖升高明显（尤其是合并超重或肥胖）T2DM患者的首选二联治疗方案之一[2]。 阿卡波糖与二甲双胍均为我国指南推荐的T2DM治疗基本用药，一线地位稳固。阿卡波糖机制独特，可与各类降糖药联合，尤其是与二甲双胍联合时能真正实现机制互补，全面降低空腹与餐后血糖，是满足OAD联合治疗的理想方案（图1）。 图1. 阿卡波糖与二甲双胍联合，真正实现机制互补 三    美美与共：阿卡波糖100 mg     联合二甲双胍带来多重获益 1 全面控糖，餐前餐后“双”达标，血糖更平稳 阿卡波糖与二甲双胍降糖不仅疗效显著，且各有侧重：阿卡波糖延缓小肠碳水化合物吸收，以降低餐后血糖（PPG）为主；二甲双胍抑制肝糖的产生和输出，主要降低空腹血糖（FPG）。MARCH研究证实了这一点，对于我国新诊断T2DM患者，阿卡波糖100 mg tid可使PPG降低达3.08 mmol/L，二甲双胍则使FPG降低1.69 mmol/L，各有优势[3]。两者联合则可更全面控糖，实现餐前餐后“双”达标，并减少血糖波动，这已得到多项临床研究的充分证实。 显著降低PPG和FPG 我国RCT研究显示，与二甲双胍单药相比，阿卡波糖100 mg联合二甲双胍治疗2个月，PPG和FPG均显著降低（均P<0.05，图2）[4]。 图2. 阿卡波糖100 mg +二甲双胍，显著降低餐后及空腹血糖 显著降低HbA1c 国际多中心RCT研究证实，对于二甲双胍单药血糖控制不佳的T2DM患者，联合阿卡波糖50~100 mg tid治疗24周，HbA1c较基线显著下降0.65%，较联合安慰剂组显著下降0.71%（均P=0.0001，图3）。而且，阿卡波糖联合组治疗应答率显著高于二甲双胍单药组（36% vs. 16%，P=0.006）[5]。 图3. 阿卡波糖50~100 mg +二甲双胍，显著降低HbA1c 消峰去谷，平稳降糖 台湾RCT研究证实，T2DM患者在二甲双胍基础上联合阿卡波糖50~100 mg tid治疗16周，与联合格列本脲5 mg tid相比降糖疗效相当，且阿卡波糖组在减少平均血糖波动幅度（MAGE）以及全天血糖波动方面更具优势（均P<0.05，图4），提示联合阿卡波糖更有助于平稳降糖[6]。 图4. 阿卡波糖联合二甲双胍消峰去谷，平稳降糖 2 安全性佳，不增加低血糖和胃肠道不良反应 阿卡波糖联合二甲双胍不仅可为T2DM患者带来显著、全面的降糖疗效，而且可兼顾安全性。阿卡波糖因独特的作用机制，单独应用时并不会引起低血糖；当与二甲双胍联合时，荟萃分析证实其不增加低血糖风险[7]。而且，两者联合也不增加胃肠道不良反应的发生率[8]。 值得注意的是，阿卡波糖与二甲双胍同为随餐服用，联合用药依从性高达99.9%[9]。来自近9000余例T2DM患者的研究显示，对于阿卡波糖联合二甲双胍治疗，医患双方的满意度均很高，分别为98.4%和97.5%[10]。 3 更多获益 除疗效和安全性外，阿卡波糖联合二甲双胍还可带来改善胰岛β细胞功能、减重以及改善血脂谱等更多获益。由于阿卡波糖不依赖β细胞的降糖机制，可节约内源性胰岛素分泌，保护β细胞功能，与联合磺脲类相比，二甲双胍联合阿卡波糖可显著改善β细胞功能。研究证实，阿卡波糖100 mg联合二甲双胍治疗2个月，还可显著降低T2DM患者体质指数（BMI）达3.1 kg/m2（P<0.05），并显著降低甘油三酯和总胆固醇水平（均P<0.05）[4]。 四   总结   对于T2DM患者的管理，联合治疗是大势所趋。阿卡波糖与二甲双胍均为一线药物，两者机制互补，强强联合，可为患者带来多重获益，不仅降糖疗效更全面、餐前餐后双达标、血糖波动更小，而且兼顾安全性、不增加低血糖和胃肠道不良反应，并可带来减重等其他获益。当双胍遇上阿卡波糖，1+1的确可以大于2！ 参考文献 （上下滑动可查看） 1. Ji L, et al. J Diabetes. 2015; 7(2): 166-173. 2. 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志. 2019; 35(3): 190-199. 3. Yang W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(1): 46-55. 4. 原莉娟, 等. 临床医学研究与实践. 2017; 2(2): 14+16. 5. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 1998; 21(12): 2050-2055. 6. Lin SD, et al. J Diabetes Complications. 2011; 25(5): 332-338. 7. Derosa G, Maffioli P. Arch Med Sci. 2012; 8(5): 899-906. 8. Jayaram S, et al. J Assoc Physicians India. 2010; 58(11): 679-687. 9. Du J, et al. Diabetes Obes Metab. 2017; 19(11): 1513-1520. 10. Saboo B, et al. Indian J Endocrinol Metab. 2015; 19(1): 129-135.   （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权声明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际糖尿病》” 更多内容vip可查看