年轻小伙吃下 5 片安眠药,一觉醒来身上出现大片瘀斑

年轻小伙吃下 5 片安眠药,一觉醒来身上出现大片瘀斑!
丁香园  昨天
本病例选自丁香园论坛,病例提供者为丁香园铁杆站友 @急诊狼人

患者:男,37 岁,既往体健。

简要病史:因「昏迷于茶几与沙发之间 10 小时」入院。患者自诉 10 小时前因入睡困难,口服 5 片苯巴比妥,后意识丧失。家属发现其昏倒于茶几和沙发之间,呈屈曲俯卧位,立即呼 120 送入我院。

入院后患者解少量酱油色小便,查体见左下肢大面积挤压伤。辅助检查提示横纹肌溶解、电解质紊乱,立即予床边 CRRT,CVVH 模式,前置换 2000 mL。

入院第 2 天,患者出现呼吸心跳骤停,经积极抢救于几分钟内复苏成功。给予 CRRT 5 天后,患者尿量恢复至 150 mL/天,停床边持续血液净化治疗,后给予营养神经、利尿等治疗。


入院第 1 天左下肢挤压处


入院第 2 天左下肢挤压处


入院第 40 天左下肢挤压处


肌酸激酶最高值达 108792.2 U/L


无尿期 9 天


高磷、低钙,高钾明显

转氨酶升高明显


肌红蛋白可测得最高值为 1000 ng/mL,患者肌红蛋白很长时间内 > 1000 ng/mL

病人入院时意识清,对答如流,入院第 2 天心跳骤停抢救成功后出现言语减少。入院 33 天完善颅脑 MRI ,提示双侧基底节区及放射冠区异常信号;脑白质变性,脑内多发脱髓鞘灶;双侧小脑半球萎缩;右侧上颌窦囊肿。




导致患者意识状态改变的原因是什么?从这份头颅 MRI 能得出什么诊断?

答案下方揭晓↓



讨论:

急性中毒性代谢性脑病(toxic-metabolic encephalopathy, TME)是急性全脑功能障碍疾病,无原发结构性脑疾病。正常的神经元活动需要建立在稳定的中枢内环境的基础上,当局部环境的紊乱时,复杂的中枢神经系统更容易发生功能障碍。TME 经常发生于内环境紊乱的病人,主要表现为谵妄。

该患者既往体健,这次服用大量镇静药后,出现意识丧失、强迫体位,导致左下肢挤压伤。家属发现后立即解除病人强迫体位,导致左侧肢体大量肌红蛋白、血磷、血钾入血,导致严重的内环境紊乱。大量血磷入血后消耗血钙,引起低钙血症。患者入院第 2 天又出现呼吸心跳骤停,导致缺血缺氧,加重患者内环境的紊乱。这些都是导致患者代谢性中毒性脑病发生的可能原因。除此以外,过快的纠正内环境是否加重或者导致代谢性中毒性脑病值得深思。

患者入院时神清,对答如流,入院后立即给予持续肾脏替代治疗,大量补液及脱水。入院第 2 天出现呼吸心跳骤停,而病人的肌酐、肌红蛋白、血钾降低明显,24 小时内血浆渗透压、化学组成波动较大,可能加重 TME。温度、PH 值、渗透压、化学组成都影响神经元的活动。

总结:

挤压伤是严重的疾病,特别是大面积的挤压伤,会导致严重的内环境紊乱。虽然床边血液净化技术可以快速稳定内环境,但是内环境波动过快可能加重代谢性中毒性脑病。

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题图来源:站友提供
文内图片:站友提供
素材来源:丁香园站友 @急诊狼人
文章审核:张红雷


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