进展丨JACC发表观点文章，论述房颤管理的现状与未来 原创 王雪萍  心在线  昨天 心2副本.png 房颤作为临床上最常见的心律失常之一，发病率逐年增长，已成为21世纪的一种心血管流行病。房颤不仅严重影响患者的生活质量，还会引起各种并发症，如卒中、心衰等。近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表了ACC电生理领导委员会的一篇观点文章，阐述了有关房颤的病理生理、危险预测、预防与治疗策略等方面的新概念。 一 病因及危险因素 房颤作为一种复杂的心血管病，关于其发病机制，目前还有很多未解之谜，可能受到遗传、环境、细胞应激和生活方式等因素的共同作用。 房颤可纠正的危险因素包括高血压、冠心病、瓣膜性心脏病、心衰、心肌病、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能亢进、酗酒等。房颤较难或无法纠正的危险因素包括年龄、身高、基因型、家族史、低体重等。 图1. 房颤可纠正及不可纠正的危险因素。   肺静脉开口或前庭的触发灶是房颤导管消融治疗的关键部位。房颤基质可能参与了从阵发性房颤到持续性房颤的进展。随着房颤负荷由阵发性发展到持续性和长程持续性，肺静脉触发灶的作用减弱，非肺静脉触发灶和心房心肌病基质的作用在增加。心房纤维化和心肌病改变可以导致一些患者发生房颤。 图2. 从阵发性到持续性房颤的进展。 此外，炎症、氧化应激与房颤相关，尤其是心脏外科术后。 二 风险预测 CHARGE-AF评分在预测房颤风险方面优于CHA2DS2-VASc评分，但可能高估了房颤风险，需要校正。 图3. CHARGE-AF评分。   HATCH评分可以预测从阵发性房颤向持续性房颤的进展，也可以预测房扑消融后新发房颤的风险。 图4. HATCH评分。   关于房颤患者的卒中和出血风险预测，CHADS2、CHA2DS2-VASc、HAS-BLED评分已在多种模型中获验证，在临床得到广泛应用。 图5. CHADS2评分。   图6. CHA2DS2-VASc评分。   图7. HAS-BLED评分。   卒中预防的决策工具也在不断演变中，出现了更好的选择。采用多种诊断工具，可以了解房颤的负荷和血栓栓塞风险。 三 预防 1. 房颤预防的上游靶点 房颤的上游治疗指应用非离子通道药物针对心房基质或房颤的某一机制进行治疗。 图8. 促进房颤发生进展的上游途径及可能的药物治疗。   不过，以上上游治疗目前没有明确的证据，若无其他适应证，不推荐作为房颤的二级预防措施。指南建议，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可用于心衰或心室功能下降患者房颤的一级预防（IIaB），也可用于高血压患者（IIbB）。他汀类药物可用于冠脉旁路移植术后房颤的一级预防（IIbB）。 2. 危险因素管理/生活方式改变 尽管已明确，一些生活方式因素，如不活动、肥胖、吸烟、饮酒、心理压力可促进房颤的发生发展，但有关预防方法的证据较少。有关肥胖的房颤患者改变生活方式的研究（LEGACY、CARDIOFIT、ARREST-AF）显示，改变生活方式，如减重和运动，可明显减低房颤负荷，故强调心肺健康运动可作为房颤的有效预测措施。 图9. 房颤的危险因素管理及生活方式改变。 四 治疗 心率控制、节律控制和卒中预防是房颤治疗的基石。尽管抗心律失常药物仍然有用，但导管消融已经成为房颤的主要治疗策略。肺静脉隔离是房颤导管消融的基础，改进消融安全性和疗效的多种方法也在持续优化。消融肺静脉之外的部位，越来越被认识到是治疗非阵发性房颤患者的重要策略。多种新的导管消融技术和卒中预防方法也在探索中。   1. 卒中预防 左心耳是房颤患者血栓形成及之后全身性血栓栓塞的最常见部位。左心耳在房颤患者血栓栓塞和心律失常发生中的作用还有待阐明。 图10. 左心耳在房颤病理中的机制，以及各种危险因素在左心耳促凝和心律失常发生中的相互作用。   最新的欧洲和美国指南均建议，在无禁忌证的情况下优先选择直接口服抗凝药（DOAC），而非华法林，同时不再推荐阿司匹林用于低危患者的卒中预防。 通过植入器械检测出持续5分钟以上的亚临床房颤，可以降低患者无症状缺血性脑损伤的风险。正在进行DOAC研究（ARTESiA、NOAH-AF NET 6）将阐明抗凝治疗是否对器械检出的亚临床房颤患者有益。 由于原发性或继发性的心房心肌病可以促进左房淤血，影响止血，因此，一些有房颤病史的患者即使通过药物或导管消融治疗成功抑制住了房颤，但他们仍然面临着血栓栓塞事件风险。 左心耳封堵的临床应用越来越多。这种方法可以降低血栓栓塞事件的风险，有可能减低房颤负荷。目前未明确左心耳封堵与DOAC预防卒中的疗效和安全性。正在进行的aMAZE研究将有助于阐明左心耳封堵对已行导管消融的持续性房颤患者的获益。 图11. 经心外膜和心内膜途径的左心耳封堵器械。   2. 心率控制 心率控制策略的选择通常基于患者的血流动力学状况、房颤持续时间、症状严重程度、是否合并心衰及其他疾病。对于高龄、虚弱的房颤患者，特别是左室功能正常的无症状患者，采用心率控制策略可能是合理的。 β受体阻滞剂最常用，疗效和安全性良好，之后是非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB，如地尔硫卓、维拉帕米）、地高辛和胺碘酮。对于有急性症状的患者，在没有心室预激的情况下，静脉给予β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB通常非常有效。 心率控制的目标心率分别是休息时心率≤80次/分，运动时心率≤110次/分。美国指南建议，对于左室功能保留的无症状房颤患者，可采取宽松的心率控制目标（IIbB）。 如果药物治疗不能控制心率或节律，为预防心动过速性心肌病，可以考虑采用房室结消融治疗，改善患者的症状和生活质量。房室结消融/起搏器植入的适用人群是射血分数降低、药物治疗不能控制快速心室率、不适合导管消融的房颤患者。由于右心室不同步会导致有害的效应，建议采用双心室起搏。   3. 节律控制 CABANA研究的一项意向性分析显示，在5年随访期间，导管消融或药物控制心律的策略对死亡、卒中、严重出血或心脏骤停的主要复合终点无明显差异。不过，按实际处理分析表明，导管消融仍有一定优势。此外，导管消融组中死亡、心血管住院的次要终点风险明显降低。   （1）药物控制心律 用于房颤的抗心律失常药物疗效有限，而且常常伴有明显的副作用。不提高心衰患者死亡率的心律控制药物只有胺碘酮和多非利特。 对于心脏结构正常的房颤患者，可以选用氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、多非利特、决奈达隆、胺碘酮（二线药物）。 对于合并冠心病的房颤患者，首选索他洛尔，也可以选择多非利特、决奈达隆、胺碘酮（二线药物）。 对于合并充血性心衰的房颤患者，可以选用胺碘酮、多非利特。 对于无严重左室肥厚的高血压患者，首选氟卡尼或普罗帕酮，也可以选择胺碘酮、多非利特、索他洛尔（二线药物）。 对于合并严重左室肥厚（≥15 mm）的患者，避免选用氟卡尼、普罗帕酮、多非利特、索他洛尔。   （2）阵发性房颤患者导管消融 虽然抗心律失常药物有效，但导管消融已成为主要的治疗策略。采用导管消融作为心律控制策略，一部分患者可以停用口服抗凝药和/或抗心律失常药物。 肺静脉隔离是房颤导管消融的基石，也是阵发性房颤患者最合适的初始消融策略。随着压力感知消融导管的应用，提高了肺静脉隔离的持久性。不过，单次消融的1年临床成功率最高达80%~85%，房颤复发的原因包括肺静脉连接恢复、存在肺静脉之外的触发灶等。 采用冷冻球囊导管或基于球囊的激光内窥镜消融系统，肺静脉隔离的疗效和安全性与射频消融基本相当。   （3）非阵发性房颤患者导管消融 消融肺静脉之外的触发灶是治疗非阵发性房颤的重要策略，但肺静脉隔离之外的最佳消融策略，目前仍不确定。采用不同的方法，包括左房后壁消融、复杂碎裂心房电位消融、经验性线性消融、肺静脉之外触发灶的消融、上腔静脉或左心耳隔离、房颤转子与局部病灶的标测及消融、心房疤痕消融、Marshall静脉无水乙醇消融等，疗效会有一定的变化。 有一定比例的患者在导管消融术后3年出现房颤复发，即所谓的晚期复发，其危险因素包括肥胖、睡眠呼吸暂停未治疗、体力活动不足及遗传等。 （4）导管消融并发症预防 房颤导管消融的并发症包括血管损伤、心包积液、心脏压塞、急性冠脉闭塞与狭窄、二尖瓣损伤与导管嵌顿、空气栓塞、卒中、心房食管瘘、肺静脉狭窄、迷走神经损伤、膈神经麻痹等。 尽管并发症发生率低，且大多数可以有效控制，但仍有少数并发症可能致残或致死，故强调预防为先，注意早期识别、早期诊断并及时处理。   总之，房颤管理的重点应放在提高公众对房颤的认知、早期筛查、危险因素控制、卒中预防、更有针对性的心率和节律控制上。 图12. 房颤综合管理。 来源 1. Mina K. Chung, Marwan Refaat, Win-Kuang Shen, et al. Atrial Fibrillation: JACC Council Perspectives. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 1689-1713. 2. Fred Morady. Atrial Fibrillation: JACC Council Perspectives. acc.org. 2020. 阅读原文 微信扫一扫 关注该公众号 更多内容vip可查看