心衰患者大出血死亡，利尿剂竟是罪魁祸首？ 心血管时间  昨天 利尿剂作为心衰治疗中控制体液潴留的重要药物，临床应用广泛，如何规范用药很关键。本周「疾病诊疗」就通过一个病例给大家梳理一下～ 作者 | 郑杰、马晓民（丁香园账号：领悟心语）等 01 心衰诊断明确，给予利尿剂治疗 患者，女，67 岁，反复咳嗽、咳喘以及气短 20 余年，近 4 年来患者出现劳累后心悸、气短及双下肢水肿。既往无血液病史以及药物过敏史。 入院后对患者进行利尿以及抗感染治疗，患者病情缓解。但 1 周后患者咳嗽并气短症状明显加重，面部以及双下肢出现了严重浮肿，少尿并伴有明显的腹水。 查体：P 94 次/分，R 21 次/分，BP 180/120 mmHg，颜面以及口唇部发绀和浮肿明显。颈静脉怒张明显，肺气肿征（+），剑突下心尖搏动明显。心律齐，P2 > A2，三尖瓣区可闻及 2 级收缩期杂音。肝脏质地中等硬度，存在触痛，肝颈回流征阳性，脾未及。移动性浊音阳性，双下肢浮肿。 辅助检查：凝血四项、血常规以及血小板正常，肝功能正常，乙肝两对半均正常。B 超显示：肝肋 14 cm，剑下 9 cm，脾厚度 4.6 cm，肝脾回声均匀。 入院诊断：肺心病，心衰，心源性肝硬化。予患者吸氧、抗感染等治疗并大量呋塞米静脉应用控制心衰。 02 血小板骤降，抢救无效死亡 住院 62 天时患者手背部出现部分瘀斑。血常规示血小板 46 x 10?/L，给予患者 2 个单位的血小板输注，3 天后复查血小板 36 x 10?/L，血红蛋白 182 g/L，红细胞 6.0 x 1012/L，白细胞为 4.9 x 10? /L，网织红细胞计数为 0.014。 经过患者本人同意后，进行骨髓穿刺。结果示：骨髓增生明显活跃，红系增生比较明显，成熟红细胞未见异常，全片血小板显著减少。 骨穿第二天，患者呕血约 110 mL，考虑消化道出血，立即予 6 个单位的血小板以及激素综合治疗，2 天后，血小板降至 27 x 109/L，腹胀、黑便明显，抢救无效死亡。 03 死因分析：利尿剂竟是罪魁祸首？ 利尿剂是一把双刃剑，在改善心衰的同时也会出现一些副作用。比如乏力、低钾血症、头晕、头痛等。 有极少的患者可出现过敏反应包括皮疹、间质性肾炎，也可造成肝功能损害、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜，出现纳差、恶心呕吐、腹痛腹泻、肌肉强直等。 当利尿剂大剂量或长期应用时，可能会发生上述情况。 同时在本例的治疗中过于注重心衰的控制，没能够对患者因反复右心衰造成的肝硬化进行足够的营养支持，加速了自身血小板的破坏。 04 心衰治疗：利尿剂如何规范应用？ 利尿剂可分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾类利尿剂。 ? 噻嗪类利尿剂以氢氯噻嗪为主，从小剂量开始，多与保钾类利尿剂联用； ? 袢利尿剂以呋塞米为主，属于强效利尿剂，排钠排钾，对轻度心衰患者可从小剂量开始逐渐增加，若属于重度心衰，可给予较大剂量应用； ? 保钾利尿剂通过拮抗醛固酮或直接抑制钠钾交换而具有保钾的作用，但利尿作用相对较弱，一般与袢利尿剂或噻嗪类利尿剂联合使用。 01. 常规用法用量 呋塞米口服和静脉剂量范围较大，没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服间隔 4 小时就可以重复用了，静脉利尿间隔 2 小时就可以追加剂量了。 1）口服 一般从 20 mg 开始（1～2 次/d），一般会与螺内酯联用，根据入量、尿量、体重及电解质调整剂量。最大剂量可达 600 mg/d，不过一般在此之前都换成静脉的了。 2）肌注 很少用。没有静脉通道的患者，实在不想给患者扎静脉时可肌注，不过起效很慢。在急性心衰者不建议肌注。 3）静推推注 起始剂量至少等于日常每天的口服剂量，对药物敏感的患者一般 1 个小时之内尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加（不应等剂量追加）。 单次剂量不超过 200 mg。静脉注射时不超过 4 mg/min，过多过快时，可引起听力减退、暂时耳聋、恶心、呕吐反应等；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性）。 4）持续静滴或泵入 在静推效果不好时，特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时（如在单次静推 100 mg 利尿效果不佳时）应考虑换成持续静脉用药了。 先静推 40 mg 负荷量（前面推过的就省掉这步了），继以 10～40 mg/h 持续静脉（建议用微量泵，好调整），效果比单次大剂量静推效果要好。 一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即应以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。 02. 5 个小技巧提高利尿效果 1）呋塞米与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米 两药交替的途径主要为口服和静推。托拉塞米的起始剂量也是 10～20 mg，单次静推剂量可达 100 mg，一般不超 200 mg（泵入用法：20 mg 负荷，继以 2～20 mg/h）。 2）两种及以上不同作用途径的利尿药合用 3）注意血钠水平 明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿（需考虑和随时评估利尿效果，若补钠后还是无尿，会加重心衰）。 4）补充白蛋白 需注意在心衰患者中补白蛋白应慎重，要严格把握适应证和禁忌证。 5）应用增加肾血流的药物  如短期应用小剂量的多巴胺 100～250 μg/min，但需注意避免同管输注。 知识拓展 丁香公开课特邀北京安贞医院心内科团队联合打造：《实战心衰：诊疗方案及合理用药》，内含海量病例教你掌握治疗方法、实战经验带你规避用药误区。 ??长按识别二维码，观看免费试播 参考文献： 1. Jean-Marie Michot,Julien Lazarovici,Ashley Tieu,Stéphane Champiat,Anne-Laure Voisin,Mikael Ebbo,Bertrand Godeau,Marc Michel,Vincent Ribrag,Olivier Lambotte. Letter responds to the comment in ‘immune thrombocytopenia of haematological immune-related adverse events in cancer immunotherapy: Most and mighty’[J]. European Journal of Cancer,2020,134. 2. María Fernanda Escobar,Bárbara Lucía Mora,Jorge Andrés Cedano,Sara Loaiza,Fernando Rosso. Comprehensive treatment in severe dengue during preterm and term labor: could tocolysis be useful?[J]. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine,2020,33(14). 明日预告（最终推文请以公众号当日推送为准）： 周三「你问我答」：输血前，要不要给患者用地塞米松吗？ 带量采购专题 带量采购带来哪些影响？政策推进又面临哪些困难与挑战？落实执行中又有哪些思考？ 「维」护健康 · 专家谈，邀请医管医政、药学、临床专家荟聚一堂，探究分享带量采购的经验体会。 识别二维码观看直播 维护健康-贴片设计.jpg 首发 | 丁香公开课 编辑 | 陈小北、ly 投稿及合作 | wangliya1@dxy.cn 题图 | 站酷海洛 ↓↓↓ 点击「阅读原文」立刻开始学习！ 阅读原文 更多内容vip可查看