实战病例：遇到复杂共济失调，该如何诊断？丨临床推理 原创 医脉通  医脉通神经科  昨天 对于复杂共济失调该如何诊断和鉴别诊断？近期Neurology杂志临床推理系列报道了一例20岁渐进性不稳的年轻女性患者，一起看看其临床推理过程吧。 医脉通编译整理，未经授权请勿转载。 病例简介 20岁女性，右利手，在神经内科评估渐进性不稳。10岁起，开始表现笨拙且经常摔倒。脚趾逐渐变成爪状，需要进行双侧高弓内翻足矫正手术。无感觉、视觉症状或括约肌障碍。患者的哥哥和双胞胎姐姐在12岁时均有相似症状，父母的家族也没有相似病史。其父母和母亲的父母均是堂兄妹（图1）。进行检查时，患者的眼球活动范围广泛，但追随运动中断。眼跳运动正常，无明显眼球震颤。   1595496662577720.png 图1 家族谱。圆圈表示女性家庭成员，方形表示男性家庭成员；斜杠表示家庭成员已死亡。有神经系统受累的家庭成员用实心符号表示，没有神经受累的家庭成员则用开放符号表示。 眼底镜检查正常，说话无明显异常。肌张力、运动功能和感觉检查均正常。肌牵张反射增强。指鼻试验显示双侧过去的手指和意向性震颤。对腿部的检查发现了锤子脚趾和足部手术留下的疤痕。语气正常。患者双侧髋关节屈曲无力（MRC六级肌力评分4/5）、髋关节伸展（4+/5）、足内翻（4+/5）、外翻（4+/5）和拇长伸肌（4/5）。膝反射增强，但踝反射不存在。足底反应向上（巴宾斯基征阳性）。脚踝的振动觉减弱。关节位置觉正常。虽然轻触觉正常，但患者脚部针刺感发生改变。步态稍宽，但可以在没有帮助的情况下行走。罗姆伯格试验阴性。   思考问题： 1. 临床表现有哪些？ 2. 鉴别诊断是什么？ 鉴别诊断   临床主要表现为小脑共济失调。在检查共济失调时， 有四个方面尤为重要：发病年龄、进展速度、家族史和医学背景。临床医生应检查小脑外系统受累迹象，以进一步缩小鉴别诊断范围（例如，多系统萎缩的自主神经功能衰竭和帕金森综合征，或线粒体疾病中的眼肌麻痹）。在这种情况下，腿部无力，踝关节不抽搐，感觉远端改变，足底向上。   共济失调的病因可分为遗传性和后天性。多年来，共济失调进展缓慢，3个兄弟姐妹的阳性家族史，均能表明是遗传原因。在这个家族中，缺乏明确的从一代人到下一代人的纵向遗传，不利于考虑显性遗传条件。在家族中观察到的血缘关系更倾向于考虑隐性遗传。 与我们的病例不同，获得性共济失调的病因更可能出现亚急性或急性发作（如小脑卒中或小脑副肿瘤综合征），并可能伴有偏侧性体征。除共济失调外，踝反射消失，振动觉受损，末梢无力指向周围神经病变。神经病变的存在，假设一个统一的原因，进一步缩小了差异。 伴有周围神经病变的小脑共济失调可能是多种疾病的表现，包括获得性原因，如慢性酒精中毒、腹腔疾病、维生素B12、E缺乏，以及副肿瘤综合征。遗传原因可以根据相关神经病变的主要模式进一步分类。因此，神经生理学研究有助于对共济失调综合征进一步进行亚分类。主要的轴索神经病变可能伴有遗传性共济失调综合征，包括弗里德里希共济失调、共济失调毛细血管扩张症、共济失调伴动眼神经失能、脆性X震颤共济失调综合征、无脂蛋白血症白质脑病伴脑干和脊髓受累、乳酸升高、线粒体失调（例如。，感觉性共济失调神经病变、构音障碍和眼压障碍）、小脑共济失调神经病变、双侧前庭无反射综合征和脊髓小脑共济失调（SCA）类型1、2、3、7、10、12、21、23、27和36型。 相反，极少数遗传共济失调情况（Charlevoix-Saguenay [ARSACS]型常染色体隐性痉挛性共济失调，小脑黄瘤病和雷弗苏姆病）可能表现为小脑共济失调，伴有神经传导速度缓慢，主要提示脱髓鞘性神经病。   思考问题： 1. 应对患者进行什么检查？ 辅助检查   最初的血液测试正常，包括全血计数、尿素和电解质、骨形态、肝功能、血管紧张素转换酶、α-甲胎蛋白、植酸、铜、锌、维生素A和E、抗组织转谷氨酰胺酶和白细胞溶酶体酶。抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、抗磷脂抗体和冷球蛋白的综合自身免疫筛查均为阴性。梅毒、乙型肝炎和丙型肝炎以及艾滋病毒的血清学测试均为阴性。神经生理学检查与以脱髓鞘为主的感觉运动神经病一致。患者病情继续缓慢恶化，她被转到神经科继续治疗。   思考问题： 1. 还需要做其他检查吗？ 2. 最有可能的诊断是什么？   进一步检查   患者进行了弗里德里希共济失调和最常见的重复扩张（SCAS1、2、3、6、7和17）的基因测试，结果均为阴性。由于核磁共振成像对评估共济失调患者至关重要，患者接受了脑部MRI检查，结果显示上蚓部萎缩、胼胝体变薄、丘脑周围T2高信号、脑桥粗大、T2线性异常低信号（图2）。 1595496935410076.png 图2 （A）轴向T2序列显示双侧脑桥线性低信号（箭头）。（B）矢状T1序列显示胼胝体变薄（黄箭头），蚓部萎缩（蓝色箭头）和脑桥粗大（虚线箭头）。（C）轴向T2显示丘脑周围的T2高信号（箭头）。（D）患者姐姐的左眼眼底照片显示视网膜神经纤维层增厚。（E）患者姐姐的左眼眼底照片，粉色区域为视网膜明显增厚的区域。（F）同一左眼的眼光学相干断层扫描图像显示中心凹窝（图像中心）正常，中心左侧视网膜增厚，与上述眼底照片上的粉红色区域相对应。 考虑到近亲关系、伴有脱髓鞘神经病变和锥体束征的小脑共济失调的临床表型，以及双侧T2低信号脑桥线性异常的特征性MRI表现，对ARSACS进行了临床诊断。在兄弟姐妹中进行的基因测试表明，sacsin基因（SACS）中存在c.407-del-CTC纯合突变，导致谷氨酰胺和苏氨酸残基缺失和赖氨酸插入。 讨论   MRI上脑桥线性低信号的存在似乎是ARSACS的敏感指标。当发现视网膜神经纤维层增厚时，这也是ARSACS诊断的有效线索。眼底检查显示，光学相干断层扫描可以用来进一步描述它（图2）。MRI是共济失调的关键诊断线索（例如，多系统萎缩患者的十字面包征，脆性X相关性震颤/共济失调综合征患者的小脑中脚的征象，朊病毒病中基底节高信号皮质弥散受限，浅表性铁质沉着症的低信号小脑和脑干边缘）。   在遗传性共济失调中，确定遗传方式可以指导遗传检测。遗传因素导致共济失调也应考虑在明显的散发病例中简单地说，20岁以前出现的遗传性共济失调通常是隐性的，而那些在25岁以上的则是显性的。X连锁的形式非常罕见。如上所述，任何共济失调病例的准确表型都是必不可少的，尽管年龄大，Harding在1984年提出的方法仍然有效。例如，SCA6的相对单纯的小脑共济失调，与更复杂的SCA7形成对比，在SCA7中可能会看到共济失调以外的神经系统症状，例如由于黄斑营养不良导致的进行性视力减退。 考虑到共济失调的遗传因素在临床上有相当大的重叠，基于专家组的基因检测方法通常是首选的。然而，如果患者来自一个特定类型共济失调流行的地方（例如古巴的SCA2），则可以考虑进行更有针对性的检测（即针对单个基因）。关键临床特征（如SCA7视网膜变性导致的视力丧失）的存在也可能证明对单个基因而不是全部基因进行测试是合理的。对于显性遗传性共济失调，最初的测试包括三联体重复扩增（SCA1、2、3、6、7和17），因为它们的流行率很高，如果这些结果是阴性的，就考虑下一代测序（NGS）。重要的是，要认识到当前的NGS技术可能无法检测未经翻译的复制。   对于隐性遗传性疾病，我们目前应努力确定实验室生物标志物（如共济失调伴孤立性维生素e缺乏）或标志性临床/放射学特征（例如，大脑性黄瘤病中的肌腱黄瘤、共济失调毛细血管扩张症中的毛细血管扩张症，或在ARSACS中线性T2低信号脑桥异常）。这些特征有助于缩小鉴别诊断范围。 隐性遗传性共济失调最常见的原因是弗里德里希共济失调。此外，最近在22%的明显散发性迟发性共济失调患者中发现了RFC1基因三倍体扩增。一些基因更常见于其他疾病（如SPG7，传统上与遗传性痉挛性截瘫有关）也被证明在突变时表现为共济失调。然而，当Friedreich共济失调的检测结果为阴性，并且入院检查没有发现其他的实验室/放射学标记物，NGS可能会提供有用信息。 在较复杂的共济失调中，应考虑哪个临床特征是关键，例如，在Marinesco-Sjogren综合征中，寻找导致白内障过早形成的基因可能比寻找共济失调的遗传原因更快。了解基因检测的技术局限性至关重要。对于最初筛查未能确定特定原因的患者，推荐给专科医院可能很有价值。 医脉通编译自：Tarig Abkur, et al. Clinical Reasoning: Complex ataxia. Neurology. 2020;95:1-6.  Published on July 6, 2020. doi:10.1212/WNL.0000000000009886. 阅读原文 微信扫一扫 关注该公众号 更多内容vip可查看