患者体重逐渐减轻，又出现癫痫发作，原因为何？丨临床推理 原创 倒影无痕  医脉通神经科  今天 对于处于免疫抑制状态的患者出现癫痫持续状态、脑病、慢性听力减退和慢性体重减轻如何诊断和鉴别诊断？近期Neurology杂志临床推理系列报道了一例55岁体重减轻的患者出现癫痫发作，一起看看其临床推理过程吧。 医脉通编译整理，未经授权请勿转载。 病例简介 患者为55岁男性，右利手，因在家中被发现反应迟钝和全身抽搐送往医院。到达急诊室后，患者发生了4次临床相似的事件，表现为无反应和全身抽搐，而2次事件之间未恢复至基线水平。患者既往无癫痫发作史，无中枢神经系统感染、头部外伤、儿童高热性癫痫发作或家族性癫痫等病史；患者于此次就诊前大约1年出现腹痛、腹泻，1年内体重减轻50磅。经检查诊断为克罗恩病并接受英夫利昔单抗治疗。此次就诊前8个月，患者左耳逐渐听力丧失。此次发病后7天，患者被转诊。 转诊时体格检查显示体温37.8°C，血压为138/80mmHg，脉搏为146次/分，呼吸频率为29次/分，室内空气氧饱和度为100％。其身高为5'8"，体重为96磅3.2盎司。神经系统检查显示，注意力不集中，对定向、命名、重复和理解的反应有所迟钝，但尚适当。眼底检查、瞳孔反射、眼外运动均无异常，左耳感觉神经性听力减退，伸舌居中；上肢和下肢弥漫性肌肉萎缩，肌力对称下降为4/5，反射为3+，足底反射向下；余神经系统检查未见明显异常。 头颅MRI平扫和增强显示右颞叶、右丘脑、双侧颞叶内侧、双侧小脑中脚和左背脑桥存在T2高信号改变（图1），未见增强；连续脑电图显示右侧颞顶区周期性放电，伴快速和节律活动。CSF总有核细胞数为101个细胞/mm3，其中淋巴细胞为87％，红细胞计数为74个细胞/mm3，葡萄糖为40 mg/dL，蛋白质为177 mg/dL。 1595830551156070.png 图1 症状发作后第7天的液体衰减反转恢复（FLAIR）磁共振影像。结果显示右枕部、右顶枕皮层（A），双侧颞叶内侧、左侧桥脑背部（B）和双侧小脑中脚（C）T2高信号改变。红色箭头表示异常部位。     问题思考： 1.鉴别诊断有哪些？ 2.还需进行哪些检查？   鉴别诊断及进一步检查 该患者为55岁男性，针对克罗恩病使用免疫抑制药，表现为癫痫持续状态、脑病、慢性听力减退和慢性体重减轻。其临床表现、全身症状、异常的影像学和CSF分析表明，其存在潜在的全身性疾病，包括感染性、神经炎症性、血管性、肿瘤性和副肿瘤性病因。 该患者处于免疫抑制状态，需考虑多种感染性病因。由于中枢神经系统Whipple病可同时出现神经系统和胃肠道症状，因此Tropheryma whipplei重点考虑。自身免疫和神经炎症性疾病，包括神经结节病（NS）、干燥综合征、系统性红斑狼疮（SLE）和类风湿性关节炎（RA）可导致多种神经系统症状，包括脑病和癫痫发作。结节病可引起胃肠道症状。IgG4相关疾病可伴有体重减轻以及全身性和中枢神经系统受累。但该患者无皮疹、口干、干燥性角膜结膜炎或关节疼痛的症状，无任何干燥症状。瘤样脱髓鞘、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病和英夫利昔单抗相关的CNS脱髓鞘可导致MRI上的病灶。关于血管病因，需考虑Susac综合征和原发性中枢神经系统血管炎。Susac综合征是一种自身免疫性血管疾病，可导致听力下降、视力障碍和脑病，而该患者表现为慢性听力损失和急性脑病。值得注意的是，三联症并不一定同时出现。血管炎可表现为脑病、癫痫发作和局灶性神经功能缺损，具体取决于血管受累的位置。如果定位于颞叶、小脑桥脑角或周围脑膜，则中枢神经系统肿瘤、副肿瘤性边缘性脑炎、癌性脑膜炎或淋巴瘤可出现其临床表现。 该患者还接受了其他脑脊液、血清学、影像学和活组织检查。CSF IgG指数升高至1.34，并且存在寡克隆条带。CSF血管紧张素转化酶水平提高到4.8微摩尔/升/分钟。CSF Tropheryma whipplei PCR阴性；HSV-1/2、VZV、EBV、CMV、人细支气管病毒、单核细胞增生性李斯特菌、大肠杆菌K1、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟氏球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌、莱姆、WNV、分枝杆菌等PCR为阴性。CSF细菌培养、真菌培养、隐球菌抗原和耐酸快速芽孢杆菌培养均为阴性。CSF流式细胞术、CSF细胞学和Mayo自身免疫性脑病全套均为阴性。血清电泳显示正常的IgG亚型，包括IgG4水平。Mayo血清副肿瘤自身抗体、ANA、RNP、抗Smith、类风湿因子和抗Ro /La均为阴性。CT血管造影未显示血管炎的证据。胸部CT未显示肺门/纵隔淋巴结肿大。全身PET/CT并未显示出过度代谢活跃以提示原发性肿瘤或淋巴瘤。 从胃、小肠和大肠获得胃肠道活检显示慢性和活动性肠炎伴隐膜炎，胃内弥漫肉芽肿形成以及末端回肠肉芽肿形成不良。希氏高碘酸染色法未见阳性巨噬细胞（通常见于Whipple病）。浅表颞叶、深颞叶和硬脑膜活检显示血管周非坏死性肉芽肿伴慢性T淋巴细胞混合性炎症。   问题思考： 1.诊断是什么？ 2.患者应接受何治疗？   诊断及治疗 临床表现和诊断性检查可以明确诊断为伴消化道结节病的神经结节病（NS）。NS是一种病因不明的肉芽肿性炎性疾病，累及CNS或PNS出现多种症状。造成非干酪性肉芽肿的其他疾病很多，但对该患者进行的大量检查并未支持其他诊断，包括原发性免疫缺陷、淋巴瘤、克罗恩病和常见的可变免疫缺陷。 NS的一线疗法是1 g静脉注射甲基泼尼松龙2-5天，然后口服泼尼松0.5-1.0 mg / kg /天，最大剂量90 mg/天，持续2-4周。到4个月时减量至0.25-0.5 mg / kg /天，然后再逐渐减量2-3年（如果无复发）。经常需要维持性免疫疗法来控制疾病。长期的免疫抑制使患者面临更高的感染风险。NS的二线治疗通常包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和霉酚酸酯，以及口服泼尼松。三线治疗有TNF-α抑制剂，尤其是英夫利昔单抗，该药在既往难治性NS中可明显改善影像学和临床表现。   讨论 NS Consortium共识小组认为NS的明确诊断需要典型的临床表现、MRI表现、CSF结果以及神经系统病理显示存在肉芽肿性炎症，并需要经过严格排除其他原因。可以使用EMG / NCS证明PNS受累。 NS最常见的神经系统症状有头痛、疲劳、感觉异常、步态异常、视觉障碍、听力障碍、癫痫发作、共济失调和眩晕。最常见的临床表现是颅神经病、脑膜炎、脑积水、内分泌病、癫痫发作、脊髓病和周围神经病变。与NS相关的最常见的CSF表现是CSF蛋白升高、淋巴细胞为主的细胞增多以及CSF ACE升高、IgG指数升高和寡克隆带。 NS的病理学特征是非干酪性肉芽肿，通常包含上皮样细胞、巨细胞和淋巴细胞，周围可见围绕血管周围分布的淋巴细胞和浆细胞。该患者符合CNS NS a型的明确诊断标准，有神经外结节病的表现，与耳蜗神经病、癫痫发作和疲劳相一致的感觉神经性听力丧失；有常见的CSF表现，包括CSF蛋白升高、淋巴细胞为主的细胞增多、ACE升高、IgG指数升高和寡克隆带；广泛的检查未发现其他诊断；实质和硬脑组织活检显示典型的非干酪性肉芽肿，周围有淋巴细胞和浆细胞；胃肠道活检显示胃部有大量肉芽肿形成。消化道结节病特别罕见，患病率为0.6-1.6％。根据文献报道，中枢神经系统和消化道结节病同时出现的情况极为罕见。 住院期间，患者接受静脉注射甲基泼尼松龙，然后口服泼尼松并减量，静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。其癫痫发作对左乙拉西坦、丙戊酸和苯妥英反应良好。其听力丧失、脑病症状得到改善，住院三个月内体重增加了50磅。丙戊酸可能有助于其体重增加。住院期间复查MRI显示T2高信号病灶减少。随后患者使用麦考酚酸和英夫利昔单抗上作为维持免疫疗法，并已停用口服强的松。出院后12个月，患者症状持续改善，无进一步发作，最后残余中度左耳听力障碍，但已重回工作。   参考文献： 1. Fenollar F, Raoult D. Whipple's disease. Clin Diagn Lab Immunol. 2001;8(1):1–8. 2. Timmermans WM, van Laar JA, van Hagen PM, van Zelm MC. Immunopathogenesis of granulomas in chronic autoinflammatory diseases. Clin Transl Immunology. 2016;5(12):e118. 3. Tavee JO, Stern BJ. Neurosarcoidosis. Neurosarcoidosis. Continuum (Minneap Minn). 2014 Jun; 20(3 Neurology of Systemic Disease)545-59. 4. Stern BJ, Royal W, Gelfand JM, et al. Definition and Consensus Diagnostic Criteria for Neurosarcoidosis: From the Neurosarcoidosis Consortium Consensus Group. JAMA Neurol. 2018;75(12):1546–1553. 5. Voortman M, Drent M, Baughman RP. Management of neurosarcoidosis: a clinical challenge. Curr Opin Neurol. 2019;32(3):475–483. 6. Gelfand JM, Bradshaw MJ, Stern BJ, et al. Infliximab for the treatment of CNS sarcoidosis: A multi-institutional series. Neurology. 2017;89(20):2092–2100. 7. Bridel C, Courvoisier DS, Vuilleumier N, Lalive PH. Cerebrospinal fluid angiotensin converting enzyme for diagnosis of neurosarcoidosis. J Neuroimmunol. 2015;285:1-3. 8. Ghrenassia E, Mekinian A, Chapelon-Albric C, et al. Digestive-tract sarcoidosis: French nationwide case-control study of 25 cases. Medicine (Baltimore). 2016;95(29):e4279.   原文索引：Garland Tang, David R. Benavides. Clinical Reasoning: A patient with a history of weight loss presenting with seizures. First published July 10, 2020, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000010344 阅读原文 微信扫一扫 关注该公众号 更多内容vip可查看